"תספורת" לחולת סרטן

אודט, אם שכולה, סבלה ממחלות ובעיות רפואיות רבות עד שמצבה הפך לסיעודי. עקב מצבה, היתה אודט מאושפזת במחלקה סיעודית בבית אבות במשך למעלה מארבע שנים ועד למועד פטירתה.

עלות השהייה החודשית של אודט במוסד הסיעודי עמדה על סך של 13,000 ₪ לחודש. מאחר שאודט היתה אם שכולה, השתתף משרד הבטחון בעלות הסכום ששולם למוסד הסיעודי באופן ששולם על ידו סך של 9,000 ₪ ואודט שילמה את היתרה בסך של 4,000 ₪.

אודט בוטחה במשך שנים רבות בפוליסת ביטוח בריאות הכוללת כיסוי ביטוחי למצב סיעודי. הביטוח שרכשה אודט הינו ביטוח סיעוד מסוג שיפוי לפיו תגמולי ביטוח משולמים על פי עלויות הסיעוד בפועל.

חברת הביטוח שלחה רופא גריאטר מטעמה שבדק את אודט ואישר כי היא אינה מסוגלת לבצע באופן עצמאי 4 מתוך 6 פעולות יומימיות חיוניות המנויות בפוליסה. לאור ממצאי הבדיקה הכירה חברת הביטוח באודט כסיעודית ושילמה לה מידי חודש קצבה חודשית של 2,400 ₪ וזאת במשך 30 חודשים ועד למועד הפטירה.

לאחר פטירתה של אודט פנו אלי בני משפחתה לצורך מיצוי זכויותיהם הביטוחיות כמוטבים בפוליסות ביטוח חיים. כמו כן, בני המשפחה בקשו ממני לבדוק האם שולמו לאודט מלוא התגמולים להם היתה זכאית על פי פוליסת הסיעוד.

על פי תנאי הפוליסה מבוטח שמאושפז בביטוח סיעודי ואינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרה לפחות 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות זכאי לתשלום סכום חודשי בשיעור של 60% מההוצאות הסיעודיות שהוצאו בפועל על אחזקתו במוסד הסיעודי אך לא יותר מסכום הביטוח המרבי המתאים על פי גיל כניסתו לביטוח, שעמד על סך של 8,000 ₪.

אודט העבירה מידי חודש לחברת הביטוח קבלה בגין התשלום ששילמה למוסד הסיעודי בסך של 4,000 ₪ ולכן חברת הביטוח שילמה לה מידי חודש סך של 2,400 ₪ (60% מהסכום ששולם על ידה בפועל).

אלא שכאמור עלות השהייה במוסד הסיעודי עמדה על סך של 13,000 ₪ ולכן על פי תנאי הפוליסה היתה אודט זכאית לקבל מחברת הביטוח החזר על מלוא הסכום ששולם על ידה בסך של 4,000 ₪.

לפיכך ועל מנת שלא תטען על ידי חברת הביטוח טענת התיישנות, מיהרתי להגיש תביעה לבית המשפט במסגרתה טענתי שחברת הביטוח שילמה לאודט תגמולי ביטוח בחסר.

ימים ספורים לאחר הגשת התביעה, הודיעה לי חברת הביטוח היא מקבלת את טענותיי ותבצע השלמה לסכומים ששולמו על ידי אודט בפועל בתוספת הפרשי הצמדה.

התוצאה המצוינת שהושגה מעידה על החשיבות המכרעת של הליווי משפטי כבר מהשלבים המוקדמים, זאת לא רק בנוגע לעצם ההכרה במצב הסיעודי אלא גם בנוגע למיצוי ומימוש יתר הזכויות הביטוחיות לרבות גובה תגמולי הביטוח המשולמים.