סעיף המשכיות בפוליסה קבוצתית – זכות המבוטח לעבור לפוליסה פרטית

שלושה חודשים לאחר שחרורו משירות קבע בצה"ל, נסע אמיר, בחור בשנות ה-30 לחייו, לטיול בדרום אמריקה.

במהלך טיפוס על אחד הרכסים בהרי פרו, נפל אמיר ונפגע ברגלו השמאלית. על פניו נראה היה שאין מדובר בפגיעה כה חמורה, ואולם אמיר פיתח תסמונת כאב כרוני חריגה בעוצמתה. במהלך הזמן, הכאב התפשט מעבר לרגל, לשאר חלקי הגוף והוביל לדיכאון חמור. 

חרף טיפולים רבים ושונים, איבד אמיר את יכולתו לעבוד ולהתפרנס.

סמוך לתום תקופת ההתיישנות, מצא אמיר את הכוחות לפנות אלי על מנת שאבדוק את זכויותיו הביטוחיות. 

בדיקה שערכתי העלתה שבהיותו איש קבע צורף אמיר לביטוח בפוליסת ביטוח קולקטיבית המיועדת לחברי ארגון "חבר". הפוליסה כללה כיסוי ביטוחי ל"נכות מוחלטת ותמידית" שמזכה את המבוטח בתשלום סכום ביטוח חד פעמי כאשר המבוטח איבד באופן מוחלט את כושרו לעבוד בכל עיסוק.

נוכח מצבו הרפואי והתפקודי של אמיר, פניתי לחברת הביטוח בדרישה שתשלם לאמיר את תגמולי ביטוח על פי הכיסוי לנכות מוחלטת ותמידית.

מומחים מטעם חברת הביטוח בדקו את אמיר ואישרו שמצבו עונה להגדרת נכות מוחלטת ותמידית בפוליסה.

חרף זאת, סירבה חברת הביטוח לשלם לאמיר את תגמולי הביטוח על פי הכיסוי. לטענתה, הביטוח היה בתוקף עד למועד שיחרורו של אמיר משירות קבע ולכן במועד התאונה, שארעה 3 חודשים לאחר מכן, לא היה הכיסוי הביטוחי בתוקף.

בנסיבות אלה, הגשתי תביעה לבית המשפט במסגרתה טענתי, שעל פי הוראות הפוליסה, היתה מוטלת על חברת הביטוח החובה לפנות אל אמיר במועד השחרור משירות קבע ולהודיע לו בכתב על זכותו להמשיך את הביטוח במסגרת פוליסה אישית. למעשה, גם תקנות הפיקוח על עיסקי ביטוח והוראות המפקח על הביטוח מחייבות את חברות הביטוח ליידע את מבוטחיהן אודות פקיעת תוקפו של הכיסוי הביטוחי והזכות העומדת להם להמשיך את הביטוח בפוליסה אישית.

במקרה של אמיר, חברת הביטוח לא פנתה אליו בסמוך למועד השחרור ולא הביאה לידיעתו את האפשרות העומדת בפניו להמשיך את הביטוח באופן אישי. בנסיבות אלה, חברת הביטוח אינה רשאית לשלול מאמיר כיסוי ביטוחי שלא היתה מודע לסיומו ועל זכותו לשמרו.

לשמחתי, 5 חודשים בלבד לאחר הגשת התביעה, חזרה בה חברת הביטוח מדחיית התביעה ושילמה לאמיר את מלוא תגמולי הביטוח להם היה זכאי על פי הכיסוי בצירוף שכ"ט עו"ד.